BIOLOGIE XII F GHERGHEL CECILIA

Boala Parkinson




Boala Parkinson este o boala degenerativa ce survine in urma distrugerii lente si progresive a neuronilor. Intrucat zona afectata joaca un rol important in controlul miscarilor, pacientii prezinta gesturi rigide, sacadate si incontrolabile, tremor si instabilitate posturala.Tulburarile legate de boala Parkinson apar cel mai adesea intre 50 si 70 ani; varsta medie de aparitie a bolii este de 57 ani. La inceput, simptomele pot fi confundate cu procesul normal de imbatranire, dar pe masura agravarii acestora, diagnosticul devine evident. In momentul manifestarii primelor simptome, se crede ca intre 60% si 80% din celulele din zona de control a activitatilor motorii sunt deja distruse.Boala Parkinson are o evolutie progresiva, iar semnele si simptomele se acumuleaza in timp. Desi aceasta afectiune este potential invalidanta, ea evolueaza lent astfel incat majoritatea pacientilor beneficiaza de numerosi ani de viata activa dupa stabilirea diagnosticului. Mai mult, spre deosebire de alte afectiuni neurologice grave, boala Parkinson este tratabila. Tratamentul este medicamentos si chirugical dar poate consta si in implantarea unui dispozitiv pentru stimularea creierului.La scara mondiala, boala este diagnosticata la 300 000 persoane in fiecare an. Incidenta si prevalenta bolii creste odata cu varsta. Boala Parkinson afecteaza 1% din persoanele > 65 ani. Rareori, boala survine in copilarie sau adolescenta. Incidenta bolii este de 1,5 ori mai mare la barbati decat la femei.



Semne si simptome
Cele trei semne cardinale ale bolii Parkinson sunt: tremorul de repaus, rigiditatea si bradikinezia. Dintre acestea, doua sunt esentiale pentru stabilirea diagnosticului. Instabilitatea posturala este al patrulea semn cardinal, dar survine tardiv, de obicei dupa 8 ani de evolutie a bolii.- In 70% din cazuri, gesturile ritmice incontrolabile ale mainilor, capului sau picioarelor constituie primul simptom si se manifesta in special in repaus si in perioadele de stres. Tremorul este diminuat in timpul miscarilor si dispare in somn, este accentuat de stres si de oboseala. Tremorul devine mai putin evident pe masura evolutiei bolii.- Rigiditatea se refera la cresterea rezistentei la mobilizarea pasiva a muschilor si este mai evidenta la miscarile voluntare ale membrului contralateral.- Bradikinezia se refera la lentoarea miscarilor, dar include si scaderea miscarilor spontane si scaderea amplitudinii miscarilor. Bradikinezia este vizibila prin micrografie (scris de mana mic, ilizibil), hipomimie (diminuarea miscarilor mimice), clipit rar si hipofonie (voce diminuata).- Instabilitatea posturala se refera la tulburarile de echilibru si coordonare. Aparitia sa este o etapa importanta in evolutia bolii, deoarece instabilitatea posturala este dificil tratabila si este o sursa comuna de invaliditate in stadiile avansate ale bolii. - Dementa survine tardiv in evolutia bolii Parkinson si afecteaza 15% - 30% din pacienti. Memoria recenta este afectata. Alte semne sunt:- tulburari ale somnului- dificultati la deglutitie- sialoree (salivatie abundenta)- micrografie (scris mic, ilizibil)- hipofonie (voce diminuata, monotona) si dificultati la articularea cuvintelor- incontinenta urinara si constipatie, datorita alterarii functiei intestinului si vezicii- confuzie, pierderea memoriei- tulburari ale mersului, cu pasi mici, tarsaiti; tendinta accentuata spre cadere prin pierderea reflexelor posturale- pierderea balansului bratelor in timpul mersului- hipotensiune ortostatica- dermatita seboreica- modificari ale personalitatii .

Alte semne sunt:- tulburari ale somnului- dificultati la deglutitie- sialoree (salivatie abundenta)- micrografie (scris mic, ilizibil)- hipofonie (voce diminuata, monotona) si dificultati la articularea cuvintelor- incontinenta urinara si constipatie, datorita alterarii functiei intestinului si vezicii- confuzie, pierderea memoriei- tulburari ale mersului, cu pasi mici, tarsaiti; tendinta accentuata spre cadere prin pierderea reflexelor posturale- pierderea balansului bratelor in timpul mersului- hipotensiune ortostatica- dermatita seboreica- modificari ale personalitatii

Cauze si factori de risc
Celulele nervoase afectate de boala Parkinson sunt situate intr-o zona numita substantia nigra (substanta neagra) din centrul creierului. Aceste celule produc dopamina, un neurotransmitator care permite controlarea miscarilor. Prin moartea celulelor din substanta neagra, boala Parkinson creeaza un deficit de dopamina. In mod normal, controlul miscarilor este rezultatul unui echilibru dintre cantitatea de dopamina si acetilcolina (un alt neurotransmitator). Prin pierderea acestui echilibru, rezulta tremorul, rigiditatea si pierderea coordonarii. Cauza pierderii progresive a neuronilor in boala Parkinson ramane insa necunoscuta. Oamenii de stiinta indica o asociere dintre factorii de mediu si cei genetici. Factorii de mediu:- expunerea precoce sau prelungita la substante poluante chimice sau la pesticide (ierbicide si insecticide)- consumul unui drog (MPTP) poate cauza semnele si simptomele bolii Parkinson – drogul are un efect similar pesticidelor - medicamente neuroleptice (fenotiazina) sau substantele care blocheaza receptorii de dopamina- intoxicatia cu monoxid de carbon sau cu mangan - hidrocefalia, tumorile craniene, hematom subdural, boala Wilson, tulburarile idiopatice degenerativeFactorii genetici:- toate cauzele genetice cunoscute explica mai putin de 5% din cazurile de Parkinson .


Diagnostic
Diagnosticul este clinic. Boala Parkinson este suspectata la pacientii peste 55 ani, cu tremor de repaus, rigiditate si lentoare a miscarilor. Diagnosticul este confirmat de prezenta semnelor caracteristice: lipsa expresiei faciale, clipit rar, reflexe posturale alterate, tulburari de mers caracteristice (pasi mici, lipsa balansului bratelor in timpul mersului). Istoricul bolii cuprinde intrebari legate de antecedentele de traumatisme craniene, accident vascular cerebral, hidrocefalie, expunerea la toxine si prezenta simptomelor sau antecedente de afectiuni neurologice degenerative.Diagnosticul diferential se face cu: boala Alzheimer, tremor esential, hidrocefalia cu presiune normala, paralizia supranucleara progresiva, dementa cu corpi Lewy, etc.Prezenta tremorului in absenta altor semne caracteristice indica un stadiu incipient al bolii sau un alt diagnostic. La varstnici, reducerea miscarilor spontane sau mersul dificil, cu pasi mici pot fi rezultatul depresiei sau a dementei.


Tratament
Desi nu exista un tratament curativ pentru boala Parkinson, simptomele sale pot fi atenuate cu ajutorul medicamentelor, dar si prin modificarea stilului de viata. In general, simptomele pot fi controlate cu succes daca tratamentul este adaptat evolutiei bolii. In ciuda depresiei si a anxietatii cauzate de boala Parkinson, se recomanda mentinerea unui stil de viata activ.Obiectivul tratamentului consta in controlarea semnelor si simptomelor pe o perioada de timp cat mai lunga, cat si reducerea efectelor adverse. Medicamentele ofera un bun control simptomatic timp de 4 – 6 ani. Dupa acest interval, invaliditatea progreseaza in ciuda tratamentelor, iar numerosi pacienti dezvolta complicatii motorii pe termen lung. Alte cauze ale invaliditatii in stadiile tardive ale bolii Parkinson sunt instabilitatea posturala (tulburarile de echilibru) si dementa.Tratamentul neuroprotector (posibil)Terapiile neuroprotectoare sunt cele care incetinesc pierderea neuronilor dopaminergici. In prezent, nu exista nicio terapie cu rol neuroprotector demonstrat pentru boala Parkinson.Selegilina este medicamentul considerat drept un posibil agent neuroprotector, desi efectele sale benefice nu au fost in intregime demonstrate.Selegilina poate fi prescrisa inca de la debutul bolii. Ea diminueaza degradarea dopaminei naturale si a dopaminei formate cu ajutorul levodopei. In plus, se pare ca selegilina impiedica formarea de radicali liberi si de toxine, protejand astfel celulele sanatoase.Tratamentul simptomaticMomentul adecvat pentru initierea medicatiei depinde de mai multi factori (varsta, stilul de viata, gravitatea simptomelor, etc.) Medicamentele prescrise au rolul de a reduce simptomele bolii, dar nu opresc evolutia sa. Se recomanda semnalarea oricarui nou simptom ce apare in timpul tratamentului, pentru a face modificarile necesare.Asocierea dintre levedopa si un inhibitor de dopa- decarboxilaza (carbidopa sau benserazida) este tratamentul simptomatic standard pentru boala Parkinson, cu cele mai putine efecte adverse pe termen scurt.Levodopa sau L-dopa este un precursor al dopaminei. Levodopa este deseori asociata cu carbidopa sau benserazida pentru a obtine efecte optime sau pentru a diminua efectele secundare (greturi, varsaturi, ameteala). Intrucat eficacitatea sa scade in timp – medicamentul devine ineficient in 5 -6 ani – medicii asteapta in general ca simptomele bolii Parkinson sa fie marcate inainte de a prescrie levodopa.Agonistii de dopamina – bromocriptina, pergolida, pramipexol si ropinirol – pot fi prescrisi imediat dupa stabilirea diagnosticului, sau in asociatie cu levodopa intr-un stadiu avansat al bolii. Agonistii de dopamina au efecte comparabile cu levodopa + carbidopa/benzerazida in stadiile incipiente ale bolii, dar nu sunt suficient de eficiente in controlarea semnelor si simptomelor in stadiile avansate.

Levodopa si agonistii de dopamina pot provoca somnolenta si scaderea vigilentii, astfel incat capacitatea de conducere a vehiculelor poate fi diminuata.Medicamentele anticolinergice – benzotropina, trihexifenidil – contribuie la reducerea tremorului la unele persoane, restabilind echilibrul intre dopamina si acetilcolina la nivelul creierului.
Amantadina – are efecte benefice pentru pacientii cu Parkinson. Intrucat amantadina nu permite decat o usoara reducere a simptomelor, ea este utilizata la pacientii intr-un stadiu incipient al bolii. Mecanismul sau de actiune la nivelul creierului nu este inca bine cunoscut.Antidepresivele sunt prescrise la unii pacienti cu boala Parkinson. Mai multi factori pot antrena stari depresive la bolnavii ce sufera de o boala cronica degenerativa: sarcinile zilnice care devin progresiv mai dificile, modificarile fiziologice ce se produc la nivelul creierului in cursul bolii si efectele secundare ale unor medicamente.Tratamentul chirugical Pentru pacientii ce se gasesc intr-un stadiu avansat al bolii, in care simptomele nu mai raspund la medicatia obisnuita, se poate recurge la o interventie chirurgicala, in functie de starea generala a persoanei si de calitatea vietii. Una dintre metodele ce pot fi folosite este talamotomia – consta in distrugerea unei parti a talamusului, pentru a reduce tremorul parkinsonian. Talamotomia nu actioneaza asupra bradikineziei, rigiditatii, fluctuatiilor motorii sau diskineziei. Peste 90% din pacientii ce efectueaza aceasta interventie prezinta o ameliorare considerabila in tremorul membrului din partea opusa leziunii. Complicatiile unei talamotomii bilaterale sunt comune; peste 25% din pacienti prezinta tulburari de vorbire, motiv pentru care talamotomiile bilaterale sunt evitate.Palidotomia consta in lezarea chirugicala a unei parti din formatiunea numita globus pallidus si are drept rezultat o ameliorare importanta a celor trei semne radicale ale bolii Parkinson (tremor, rigiditate, bradikinezie), precum si o reducere a diskineziei. Palidotomia bilaterala nu este recomandata, deoarece prezinta complicatii frecvente, printre care dificultati in vorbire, disfagie si tulburari cognitive.Aceste tehnici lezionale au fost inlocuite de stimularea cerebrala profunda – ce consta in implantarea unor electrozi in anumite structuri ale creierului (nucleul subtalamic, globus pallidus, talamus). Electrozii sunt conectati la un stimulator, implantat in regiunea subclaviculara, prin intermediul unor fire de legatura.Dispozitivul stimuleaza regiunile precise de la nivelul creierului si poate fi adaptat in functie de evolutia bolii, pentru a controla simptomele si a elimina efectele adverse. Pacientul poate controla stimulatorul cu ajutorul unui dispozitiv extern.Implantarea unui stimulator necesita efectuarea de vizite medicale pentru a ajusta parametrii in functie de modificarile simptomelor, pe parcursul evolutiei bolii.Stimularea talamica – consta in implantarea unui stimulator la nivelul talamusului. Stimularea talamica reduce tremorul la aproximativ 90% din pacienti dar nu si alte simptome ale bolii Parkinson precum rigiditatea, bradikinezia, diskinezia si fluctuatiile motorii. Candidatii pentru stimularea talamica sunt pacientii cu tremor rezistent la medicatie si cu rigiditate si bradikinezie minime. Stimularea palidala – consta in implantarea unui stimulator in formatiunea numita globus pallidus si controleaza toate simptomele cardinale ale bolii Parkinson (tremor, rigiditate, bradikinezie) precum si diskinezia. Candidatii pentru stimularea palidala sunt pacientii cu fluctuatii motorii invalidante, rezistente la medicatie si/sau diskinezie indusa de levodopa. Stimularea subtalamica – este in prezent cea mai comuna interventie chirugicala in boala Parkinson si consta in implantarea unui stimulator in nucleul subtalamic. Stimularea subtalamica controleaza toate simptomele cardinale ale bolii Parkinson precum si fluctuatiile motorii si diskinezia.Kinetoterapia si ortofoniaKinetoterapia este un adjuvant terapeutic important si consta in: exercitii fizice zilnice si gimnastica, reeducare functionala, refacerea echilibrului postural, etc.Ortofonia permite tratarea disartriei (tulburari de vorbire), datorate unei articulatii dificile.